Extrait du journal

Le soussigné, maire de la commune de certifie que le père de M prisonnier de guerre (adresse complète du prisonnier), ou bien est décédé à.... le ou bien est hors d’état de tua. veiller et que la subsistance de la famille dépend de la mise en congé de capta* du prisonnier ci-dessus désigné. expo ser les raisons mises à l’appui de cette déclaration. Joindre un certificat de décès du père, si c'est le cas, certifié conforme par le maire, et un certificat de vie des itères et soeurs)....